Резюме: Проведено сравнительное исследование эффективности изменения образа жизни и медикаментозной терапии для вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС). При этом показано, что самой действенной мерой, сравнимой по своему действию с действием комбинированной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов, бета-блокаторами и статинами, является отказ от курения. Диета с низким содержанием жиров также очень эффективна В больших рандомизированных исследованиях показана польза «средиземноморской диеты». Эффективность регулярной физической нагрузки и уменьшение хронического стресса с помощью методик коррекции стресса сравнима с эффективностью терапии статинами. Вероятно, что суммарный вклад изменения образа жизни во вторичную профилактику ИБС может во много раз превосходить вклад комбинированной медикаментозной терапии.

 

 

Согласно докладу Государственного статистического ведомства, ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой частой причиной смерти в Германии. Примерно половина всех пациентов с ИБС, которые заболевают острым инфарктом миокарда, умирают в первые 28 дней, большинство из них - до того, как они попадут в больницу.

 

 

Точкой приложения, как для первичной, так и для вторичной профилактики ИБС, являются известные факторы риска, которые представлены в списке. Из этих факторов риска следует выделить четыре фактора образа жизни, которые имеют наибольшее значение и могут влиять на возникновение и прогрессирование ИБС. Этими факторами являются курение, питание, а именно содержание в пище жиров и ненасыщенных жирных кислот, таких как омега-3-жирные кислоты, недостаток физической активности и хронический, а особенно профессиональный, стресс. Здесь можно определить пути изменения образа жизни, эффективность которых изучалась в специальных исследованиях. К ним относятся отказ от курения, коронаропротективная диета, регулярная физическая активность и уменьшение хронического стресса.

           

 

 

 

Wilson и сотрудники в 2000 г провели мета-анализ двенадцати когортных исследований, в которых у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, изучалось влияние отказа от курения на смертность. В исследование было включено 5 878 пациентов, которые наблюдались в среднем 4,8 лет.

 

 

На основе многочисленных эпидемиологических исследований давно известно, что питание с низким содержанием жира (содержание жира менее 20 процентов), оказывает благоприятное влияние на долгосрочный прогноз ишемической болезни сердца. В 1951 и 1960 гг Morrison были опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования эффективности диеты с низким содержанием жира, у 50 пациентов, перенесших инфаркт миокарда. 50 пациентов контрольной группы питались обычно. В исследовании показано, что через три года в группе исследования умерли 14 процентов пациентов, в контрольной группе – 30 процентов пациентов. Через двенадцать лет наблюдения эти значения составили 62 процента против 100. Исходя из этих результатов, САР за 3 года наблюдения составило 16, соответственно, ЧБНЛ за 1 год составило 19. За период наблюдение 12 лет ЧБНЛ составило 32 (таблица 1).

 

Таблица 1.

Эффективность изменения образа жизни для вторичной профилактики ИБС

 

*¹ комбинированная конечная точка (смерть и повторный инфаркт); *² комбинированная конечная точка «сердечно-сосудистый инцидент» (сердечно-сосудистая и не связанная с сердечно-сосудистыми причинами смерть, не смертельный инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, ТЛКА); САР, снижение абсолютного риска; ЧБНЛ, «число больных, которых необходимо лечить».

 

 

            Кроме исследования Morrison в литературе не найдено других исследований диеты с низким содержанием жиров. В то же время, проводилось множество исследований диеты с более высоким содержанием жиров (содержание жира 30 процентов или меньше); в этих исследованиях показано значимое влияние на смертность.

            Однако диета с низким содержанием жиров и холестерина является важным компонентом терапии в различных многофакторных рандомизированных исследованиях, в которых для оценки эффективности вторичной профилактики используются результаты количественной коронароангиографии.

            Пилотным исследованием в этой области является исследование Lifestyle-Heart Ornish и cоавторов (23). В этом рандомизированном и контролируемом исследовании показано, что решающими терапевтическим методом является сочетание диеты с минимальным содержанием жиров, отказ от курения, борьба со стрессом и регулярная физическая нагрузка, которые уже через год могут привести к обратному развитию коронарного стеноза. В 1988 г после пятилетнего наблюдения результаты были опубликованы. В исследуемой группе обнаружилось уменьшение стенозов на 3 процента, в контрольной группе увеличение стенозов на двенадцать процентов. Частота кардиальных событий (смерть, ТЛКА, коронарное шунтирование, инфаркт миокарда, стационарное лечение) в исследуемой группе (0,9 на пациента) по сравнению с контрольной группой (2,3 на пациента) была меньше более чем в 2 раза.

             В 1990-х годах во Франции изучалась так называемая «средиземноморская диета». Речь идет о питание, которое относительно богато ненасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами и омега-3-жирными кислотами. В исследовании Lion-Diet-Heart проверяли эффективность этой диеты у пациентов с ИБС.  Это рандомизированное контролируемое исследование с участием 605 пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

            Питание пациентов исследуемой группы включало большое количество хлеба, овощей, фруктов, рыбы, оливкового масла, немного мяса и маргарина, обогащенного альфа-линоленовой кислотой. Для комбинированной конечной точки «смерть и повторный инфаркта миокарда» по истечении четырехлетнего периода наблюдения САР составило 12 процентов, ЧБНЛ, соответственно, 33 (таблица 1).

 

 

На основании результатов эпидемиологических исследований уже много лет известно, что регулярная физическая активность средней интенсивности (например, неспешные прогулки, езда на велосипеде, ходьба, продолжительный медленный бег, легкая работа в саду, работа по дому) оказывает благоприятное влияние в рамках первичной профилактики ИБС. При этом регулярность (по возможности, ежедневные тренировки, минимум три-четыре раза в неделю) и определенная продолжительность нагрузок (от 30 до 60 минут ежедневно) важнее, чем интенсивность нагрузки. Об эффективности регулярной физической активности для вторичной профилактики ИБС позволяют судить результаты мета-анализа O'Connor  и соавторов. Речь идет о мета-анализе 22 рандомизированных контролируемых исследований с участием пациентов, перенесших инфаркт миокарда, где в качестве терапевтического вмешательства используется физическая активность. Включены 4 554 пациента, время наблюдения составило три года. Снижение абсолютного риска для общей смертности в группе вмешательства составило 2,2 процента, ЧБНЛ, соответственно, 136 (таблица 1).

 

 

Взаимосвязь между психосоциальными факторами риска, такими как хронический стресс, и появлением ИБС показана в многочисленных эпидемиологических исследованиях. Напротив, имеется лишь небольшое число рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучался эффект уменьшения хронического стресса на жесткие конечные точки, например, на смертность. Правда, имеется одна работа с 1996 г, которая охватывает 23 рандомизированных контролируемых исследования по этой теме, однако, данные по смертности приведены только в части исследований.

            В связи с этим особое значение имеет исследование Blumenthal и сотрудников. Речь идет о рандомизированном контролируемом исследовании, включающем 107 пациентов с психогенной ишемией миокарда, которые были разделены на три группы. В первой группе в течение четырех месяцев проводилась коррекция стресса, во второй группе только физические тренировки, а третья группа получала лишь стандартную терапию (контрольная группа). Период наблюдения составил пять лет. Для комбинированной конечной точки «сердечно-сосудистый инцидент» (сердечно-сосудистая и не связанная с сердечно-сосудистыми причинами смерть, не смертельный инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, баллонная дилатация) в группе коррекции стресса по сравнению с контрольной группой САР составило 20,9 процентов, ЧБНЛ, соответственно, 24 (таблица 1).

 

 

 

 

 

 

 

·        Не поддающиеся влиянию ФР

-          возраст

-          пол

-          наследственность

·        Соматические ФР

-          курение

-          ФР, зависящие от питания:

-          высокий уровень холестерина

-          высокий уровень триглицеридов

-          ожирение

-          сахарный диабет I  типа

-          высокое артериальное давление

-          малоподвижный образ жизни

·        Психосоциальные ФР

-          хронический (профессиональный) стресс

-          социальная изоляция

-          агрессивное поведение/готовность к спорам

-          депрессия/страх

-          неблагоприятные социоэкономические условия